paco-1694024_1280.jpg

Vad är placebo? Vad vet vi idag? Vilka kända verkningsmekanismer finns? Vilken roll spelar placeboeffekten i yoga? Ska vi använda oss av placebo och i så fall hur? I den här artikelserien kommer jag försöka besvara dessa frågor. Det mesta jag skriver om är inspirerat, översatt och hämtat från den här artikeln. Om jag inte gör andra notiser hänvisar jag till Benedetti´s text för källor.

Forskning inom placebo har blivit en smältdegel för olika ideér inom neurovetenskap. Genom att studera placebo kan vi idag bättre förstå många högre funktioner i hjärnan. Exempelvis hur vi reagerar på förväntningar och belöning. Idag talar man inte om en placeboeffekt utan om många olika placebo-mekanismer.

Naturalförlopp

Det är inte alltid en förändring som observeras efter att en placebobehandling har administrerats beror på placebo. Ofta kan förbättringar vid exempelvis smärttillstånd ske genom ett naturalförlopp eller återgång till medel. Vid återkommande ryggsmärta är det vanligt att symtomen just kommer och går samt varierar i intensitet över tid. Detta sker oavsett om någon behandling sätts in eller inte. Det är något som ibland kan ställa till det när olika behandlingar ska utvärderas eftersom det kan vara svårt att veta om det verkligen var behandlingen som hade effekt eller om resultatet skulle ha infunnit sig även utan den behandlingen. Därför är det viktigt inom forskning att ta hänsyn till detta då vi är intresserade av att förstå de bakomliggande biopsykologiska verkningsmekanismerna.

Nocebo - motsatsen till placebo

Nocebo är motsatsen till placebo eftersom det istället för en positiv effekt ger negativa skadliga effekter på grund av tro och förväntningar. Nocebo beskrevs för första gången inom antropologisk forskning i tribala samhällen. Inom vissa aboriginska grupper i Australien kan det exempelvis leda till skadliga effekter om du pekar ett ben mot någon. I Latinamerikansk och Afrikansk voodoo sägs dödsfall ibland bero på förhäxning. Många av dessa berättelser är förstås anekdotiska. Men de skulle kunna förklaras genom en stress-inducerad aktivering av det sympatiska nervsystemet. En del antropologer beskriver även en socio-kulturell modell av sjukdom och helande där både nocebo och placebo är viktiga delar.

Nocebo betyder “jag skall skada” i modern terminologi används nocebo synonymt med negativa förväntningar. Negativa förväntningar skapar oro. Nocebo är således en stressor som skapar anticipatorisk oro på grund av negativa föreställningar. Vi vet betydligt mindre om nocebo än placebo eftersom etiska ställningstaganden gör det svårare att beforska.

Kliar du min rygg så kliar jag din

Vi har flera grundläggande reflexer som är till för att skydda kroppen från skada. En av dessa är “scratch reflex”. Scratch reflex skyddar oss mot yttre potentiellt skadliga stimuli (exempelvis en spindel som kryper på huden) genom att snabbt försöka avlägsna detta från kroppen. Den här reflexen är ett viktigt evolutionärt steg mot det mer komplexa beteendet “grooming” som involverar att klining, slicka, putsa, gnugga, nafsa, och att tumla runt. Intressant nog behövs inget yttre stimuli för att trigga grooming-reflexen. Det kan istället vara inre impulser som kommer från högre nivåer i hjärnan. Medan scratch-reflex kan utlösas på ryggmärgsnivå kräver grooming-reflex input från hjärnan. Detta visar hur nervsystemet evolutionärt har utvecklats från en enkel perifer reflex till ett motoriskt komplext beteende för att ta hand om och skydda kroppens yta.

Det stora socialt evolutionära hoppet sker dock med allogrooming - där vi groomar varandra. Djur kliar, slickar och putsar inte bara sig själva utan även andra medlemmar i flocken. Social grooming reglerar sociala relationer och hierarkier och har inte enbart betydelse för kroppens välmående. Allogrooming korrelerar med storleken på sociala grupper vilket föreslår att det har att göra med komplexa sociala relationer. Scratch reflex kräver endast neuronala kretsar i ryggmärgen, själv-grooming kräver även involvering från hjärnstammen. Allogrooming är i kontrast till detta relaterat till aktivitet i hjärnbarken som kontrollerar högre stående mer komplexa funktioner.

I social grooming ingår två parter: den som groomar och den som blir groomad. Den groomade parten får många fördelar som fysisk njutning, avslappning och förbättrad hygien från beröringen. För den som groomar är det svårare att se några omedelbara fördelar. Gesten kan därför ses som en altruistiskt handling. Det kan också finnas en förhoppning om att tjänsten kommer återgäldas.

Sjukvården föds

Fynd från neandertalare så långt som för 60,000 år sedan visar också på altruistiska handlingar. En analys av underutvecklad benstruktur visade att en man i Shanidar föddes med svåra funktionshinder och kunde varken jaga eller samla mat. Fynden i grottan visar dock att andra medlemmar i gruppen har tagit hand om mannen tills han dog vid 40 års ålder, vilket är gammalt för denna tid. Dessa altruistiska beteenden I sköttes av flera olika medlemmar i gruppen bland de tidiga hominiderna. Med tiden blev det dock så att en särskilt person fick rollen att ta hand om de sjuka, nämligen shamanen. Shamanen representerar den tidigaste formen av sjukvård som vi känner till. Den karaktäriseras framförallt av en god relation mellan shamanen och den sjuke. Den sjuke har förtroende för shamanen och vänder sig därför till denne för alla psykiska, fysiska och existentiella problem.

Relationen mellan vårdgivare och patient har utvecklats från, själv-grooming till social-grooming och detta skapar det emotionella bandet till de sjuka. Vissa av de biologiska mekanismerna bakom grooming och social-grooming förstår vi i alla fall delvis idag. Det är därför intressant att gå vidare och fördjupa vår kunskap om mer komplex social interaktion - som den mellan vårdgivare och patient. Ur ett fysiologiskt och neurovetenskapligt perspektiv kan den här processen delas upp i åtminstone fyra distinkta steg.

Bild inspirerad av Benedetti.

Bild inspirerad av Benedetti.

I det första stegen känner sig patienten sjuk, detta triggar i sin tur vissa beteenden. Att känna sig sjuk är ett komplext samspel mellan många olika mekanismer. Att känna ett symtom som smärta är ett exempelvis ett resultat av bottom-up processer som äger rum i perifera områden och ryggmärgen samt top-down processer från kognitiva/utvärderande och emotionella/motiverande områden i hjärnan. I det andra stegen söker patienten lindring, ett beteende där målet är att ta bort det onda. Detta beteende skiljer sig inte från att exempelvis släcka sin törst eller äta när en är hungrig. Dessa två första mekanismer är viktiga för att personen ska söka sig till en helare som representerar en kraftfull belöning.

I det tredje steget möter patienten terapeuten. Det här är en speciell och unik social interaktion där terapeuten representerar medlem för att ta bort det onda. Här verkar många intrikata mekanismer som förtroende och hopp från patienten och medkänsla och empati från terapeuten. Vi börjar mer och mer förstå dessa komplexa funktioner och vad som händer både i patientens och terapeutens hjärna. I det sista och fjärde steget mottager patienten behandlingen. Oavsett vilken den faktiska behandlingen är så utgörs behandlingen av en kraftfull terapeutisk ritual som kan skapa behandlingssvar genom patientens förväntningar och trosföreställningar. Idag kan vi närma oss dessa svar ur ett biologiskt, biokemiskt, anatomiskt och fysiologiskt perspektiv och därigenom förena det psykologiska upplevda med det objektivt mätbara.

I nästa del kommer vi fortsätta utforska hur vi kan mäta dessa effekter och förstå dem bättre och på vilket sätt de kan omsättas i praktiken.


Comment