Vad är placebo? Vad vet vi idag? Vilka kända verkningsmekanismer finns? Vilken roll spelar placeboeffekten i yoga? Ska vi använda oss av placebo och i så fall hur? I den här artikelserien kommer jag försöka besvara dessa frågor. Kommentera gärna om du har några frågor eller förslag på delar jag borde gå in i djupare.

Verkningslös behandling?

Placebo är latin och kan översättas till “jag ska behaga”. Effekten har varit känd sedan länge och idag är det praxis i medicinska experimentella studier att jämföra den faktiska behandling med “placebo”. Enligt wikipedia definieras placebo som fysiologiskt verkningslös behandling som ändå ger effekt. Detta är nog en ganska vanlig bild även bland vårdpersonal, men det är förstås helt fel. Ingenting kan vara fysiologiskt verkningslöst och ändå ge effekt. Det måste i så fall handla om att vi inte lyckats identifiera och mäta verkningsmekanismerna ännu. Placebo används ofta slarvigt och lite som en slasktratt för verkningslösa behandlingar och kvacksalveri. På grund av  bristande kunskap och intresse av placebo från görs tyvärr denna grova förenkling. För 30-40 år sedan kanske vi kunde vara nöjda med att kalla placebo för inbillningseffekt. Men senare års framsteg inom hjärnavbildningstekniker och integration mellan psykologiska och biomedicinska modeller har möjliggjort att kunskapen om placebo har ökat och ger en betydligt mer komplex och nyanserad bild. Placeboeffekten är inte en effekt och utan består många olika mekanismer.

Fabrizio Benedetti är professor inom fysiologi och neurovetenskap. En stor del av han forskning handlar om placebo. Jag stötte för första gången på Benedetti när jag pluggade till sjukgymnast och började intressera mig för kopplingen mellan biologin och psykologin när det gäller medicinsk behandling. Jag läste bland annat ett rätt omfattande arbete som heter “Placebo and the new physiology of the doctor-patient relationship“. I litteraturöversikten sammanfattar Benedetti stora delar av sin forskning och kunskapsläget inom placebo. Det som jag framför allt tycker är intressant är kopplingen mellan de psykologiska upplevda effekterna och det biologiskt mätbara som på ett exemplariskt sätt tydliggörs i texten. Det som är spännande är att dessa effekter är tydligt fysiologiskt mätbara. Placebo är definitivt ingen “inbillningseffekt”. Jag tycker att det är av största vikt att vidare utforska och förstå placebo. I den här artikelserien kommer jag återkomma till Fabrizio Benedetti´s forskning som och sammanfatta intressanta delar och studier om placebo.

Kvacksalvare experter på placebo?

Ett viktigt argument för att kunskapen om placebo borde prioriteras högre inom faktabaserad medicin är för att vi bättre ska kunna förklara vad alternativmedicinen egentligen håller på med. Som det ser ut idag vill jag nämligen påstå att alternativmedicinen är överlägset bättre än skolmedicinen på att använda sig av olika placebomekansimer. Men det stora problemet är att de kallar dessa effekter för något annat. Exempelvis energibalansering eller korrigering av subluxerade kotor. Resultatet av detta blir behandlingar som fungerar ibland för vissa utan att vi vet vad det är som fungerar. Och de säljs in som behandlingar som behandlar något specifikt när de inte alls gör detta. Det blir således omöjligt att utvärdera och verkligen förstå verkningsmekanismerna.

Så länge vi letar på fel ställe efter förklaringen kommer resultaten att utebli. Inom faktabaserad medicin vill vi inte bara veta att något fungerar utan även så gott det går förstå varför det fungerar. Detta är bland annat för att minska risken för att det är slumpen eller något vi inte ännu identifierad som ger den verkliga effekten vid behandling. Om vi drar det till sin spets kan det ej faktabaserad medicin leda till exempelvis häxbränning. Det är därför viktigt att kritiskt granska och pröva hypoteser.  

Vid sunda vätskor?

Det är också viktigt att vi har en teoretisk grund till varför något skulle fungera. Ett fel blir när en traditionellt etablerad behandling testas. Något som använts sedan länge och alltid ansetts fungera. Åderlåtning skulle kunna vara en sådan typ av behandling. Och åderlåtning kan med största sannolikhet ha positiva effekter. Men då den teoretiska grunden för att det skulle ha specifika fysiologiska verkningsmekanismer utöver placebo baseras på en antik bild av människokroppen är det idag inte relevant att testa åderlåtning i medicinska experiment. Enligt den humoralpatologiska läran orsakades sjukdom i kropp och själ av obalans i kroppens olika vätskor. Dessa var fyra i antal, blod, slem, gul galla och svart galla. Vätskorna samspelade också med kosmos och de olika elementen. Blodet liknade luft, den svarta gallan jordelementet, gul galla elden och slemmet vatten (given parallell till ayurveda här men det blir ett annat inlägg). Genom åderlåtning trodde man att det gick att balansera dessa vätskor. Även om vi skulle kunna få effekt av åderlåtning vid vissa tillstånd idag gör vi inte detta (förutom vid vissa blodsjukdomar där det faktiskt fungerar). Generellt är det dumt och farligt att ägna sig åt och det kommer inte att testas eftersom den teoretiska grunden är från antiken och vår kunskap och förståelse om människan sedan dess har ökat.    

Det finns dock flera liknande exempel som är aktuella idag. Ett sådant är akupunktur. Det är en traditionell behandling som baseras på en flera tusen år gammal teoretisk grund av hur kroppen fungerar. Inte alls olika den humoralpatologiska bilden faktisk. Men trots detta används akupunktur idag och det har även publicerats en enorm mängd forskning de senaste 30 åren. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) kom 2006 ut med en rapport om behandling vid långvarig smärta. Den visade bland annat att akupunktur inte fungerar bättre än “placebo”. SBU gör omfattande noggranna sammanställningar och har högt bevisvärde.

Det fungerar (ibland), men vad är det som fungerar?

Det mycket annan forskning som visar att akupunktur fungerar bra som smärtbehandling för en del personer vid vissa tillstånd. Så vad ska man tro? Problemet här är vi får en effekt (ibland) men att den teoretiska förklaringen inte går ihop särskilt väl med dagens fysiologiska kunskap. Den naturliga frågan bör då vara, vad är det som fungerar? Vad är den rimligaste, mest plausibla förklaringen baserat på vår aktuella kunskap om människokroppen? Balanserar vi meridianer eller muskler och nerver? Om vi gör det varför fungerar det ungefär lika bra även om nålar sticks på “fel” punkter eller inte alls penetrerar huden? Enligt mig är den mest plausibla förklaringen baserat på dessa kunskaper placebo. Men kom då ihåg att placebo är en “verklig” effekt. Det innebär alltså inte att akupunktur är verkningslöst. Men vi behöver kanske vidga vårt perspektiv för att vidare kunna förstå vad det egentligen är som skapar den här behandlingseffekten. Om det inte är nödvändigt att tappa ur stora mängder venöst blod vid alla möjliga sjukdomstillstånd så bör vi undvika det. Om en bättre eller samma behandlingseffekt kan uppnås med mindre invasiva ingrepp och på så vis minimera biverkningar är det eftersträvansvärt. Akupunktur är inte lika drastiskt som åderlåtning men om det finns ett enklare sätt än att sticka nålar i människor för att behandla smärta så är ju det bra. Och här tror jag att kunskap om placebo ger viktiga pusselbitar.

I nästa del kommer jag bland annat skriva om relationen mellan terapeut och patient. En relation som inte enbart finns inom vården utan ofta även uppstår mellan yogalärare och elever.


Comment